從西醫的眼光看治療

                                     從西醫的眼光看治療

      醫療工作包括保健、診斷和治療。

      醫療行為，不論是施與或接受的一方，都免不了會受文化習俗的影響。這裏我想和大家分享從西醫的眼光來看治療。

      治療的目的只有兩個：一個是減輕/消除症狀；另一個在輕症而言，就是恢復健康 /功能，對可能危害生命的重症而言，就是延長壽命（有許多人認為應該是延長”品質可以接受的壽命”。)

      治療有幾個原則；第一，大部分的治療都難免有（或者至少有可能會有）副作用，第二，理想的治療不能比疾病本身糟糕。一般而言，治療的副作用不能比疾病給病人更多的痛苦或傷害更大。不過有時短期間內，治療比疾病更痛苦，但是從長衡量，整體而言，好的治療必需終究能帶给病人值得忍受额外苦難的好結果。

      在談到治療的種類之前，有必要先看一下治療的對象—-病人和疾病。病人的年齡及一般健康狀況，常會顯著影響到治療結果，所以選擇治療的方式，一定要先考慮到這一點。病有急症和慢性病之別，治療急或慢性疾病的要點不同。治急症的首務是判斷輕重緩急，先處理有生命危險或即將惡化的毛病。很多病都是自己會好的（self limited），但是也有些病在診斷出來時，就已經嚴重到治癒的可能性很小，甚至不可能。所以治療的決定、選擇和過程中，很可能會遇到該取該捨的問題，往往不是簡單的黑白分明的抉擇。

     治療可以從各種不同的角度來區分：

1，針對病因的治療或缓解症狀的治療：用抗生素來治療細菌感染，C肝藥物治療，以及割掉發炎的盲腸都是針對病因的治療。我們念醫學院時，很多病雖然能做診斷，對病因/病理也了解不少，但是許多病都沒有「針對病因」的治療方法。這幾十年來，新藥研發進步，很多種病都有開發出來針對病因的療法。但是目前還是有些病沒有特別的治療方法，只能治標，無法治本。也有很多病自己會好，有沒有專門治療的方法並不重要，只要緩解症狀，使病人舒服些即可。一般常用的退燒、止痛、止瀉、止吐的藥，就是針對症狀的治療。

2，以痊癒為目標的治療或暫緩病情及使病人舒適的治療：有些病在開始治療時並無不可能治癒的指標，就要採取以根治為目標的治療方式。比如說癌症病人，如果沒有轉移或侵入周邊組織的現象，通常動的手術會以痊癒為標的（把腫瘤盡量拿乾淨，甚至在開刀房做切片，看看邊緣有沒有拿乾淨，附近的淋巴腺有沒有癌細胞侵入等）。不幸的是有時表面上是拿乾淨了，但是已有癌細胞跑出去了，過一陣子，才發覺沒有達到痊癒的初衷。有時候，開刀前已經知道癌症已經有轉移或沒有辦法完全切除，但是把癌細胞的負擔減低，看看可以不可以緩解症狀/病情，而後再追隨以化療或放射治療，以延長病人的壽命。有時候雖然痊癒已不可能，但是腫瘤帶給病人很多不得不解決的症狀（如大、小便不通，無法吞食等）就需要緩解性手術（palliative surgery）了。

3，治療或預防：心血管疾病是慢性病中最多的一種。而心血管病絕大多數是動脈硬化引起的。三高（糖尿病、高血壓和高血脂）是心血管病的危險因素（risk factors），也就是說有三高的人，容易得心血管病。有三高的人，除非血壓/血糖太高/太低或變動太快，否則是沒有症狀。但是一旦動脈硬化的病變在冠狀動脈或在腦血管產生，他們就可能有心絞痛、心肌梗塞或中風等心血管病的症狀產生。所以治療三高也是在治療/預防心血管疾病。吃阿斯匹靈（aspirin）可以幫助預防心肌梗塞和血栓性中風。對還沒冠心病或血栓中風的人，吃阿斯匹靈來預防，醫學上叫原發預防（primary prevention），而已經得過冠心病或血栓型中風的人，吃阿斯匹靈叫再度預防（secondary prevention），可以說是預防，也可算是治療了。已經發過病的人，再發病的機率比從沒發過病的人高很多，所以再度預防比原發預防的功效容易證實。阿斯匹靈用於原發預防的地位，一直無法確定。最近除了少數有高險會有心血管疾病的人之外，大多數學者不主張用阿斯匹靈來做原發預防。也有些報告甚至懷疑再發性預防的好處。我想應該依個人的受害和受益比（risk and benefit ratio）來決定。

4，侵入性治療和非侵入性治療：侵入性治療就是開刀，或者用醫療器材從體表進入身體來治病。用藥、放射線等沒有用器材進入人體的治療就是非侵入性。除了血癌、淋巴癌外，大部分的腫瘤如果能早點開刀完全拿掉，通常治療成績要比化療或放射治療好。很多急症，侵入性治療是比較好，甚至是唯一的選擇。但治療心血管疾病，手術或藥物治療那個比較好，就不是那麼簡單。

5、治標與治本：拿冠心病為例子，有很多研究比較搭橋手術和藥物治療的效果。研究發現對改善心絞痛的症狀，搭橋手術遠比吃藥有效。但是以存活率來看，病人如有較嚴重阻塞（如阻塞在左主冠狀動脈或左前下降動脈的起源），手術比藥物治療有較高的存活率。由於有嚴重阻塞的病人，搭橋手術那組的病人，只要順利渡過手術，能避免手術的併發症甚至死亡，手術後頭幾年手術確實有減少死亡，存活率高於藥物治療那組。但是手術強於藥物治療的這個優點，在手術後六到十年間逐漸減少。因為冠狀動脈硬化病變繼續進行，新的阻塞會出現，而原先手術裝上的繞過（bypass)阻塞處的血管，在十年內有一半有可能會有阻塞。從這個觀點來看，繞橋手術解決了阻塞的問題，好像是治本，但是對病變持續在進行的動脈硬化這種慢性病，長期而言，開刀後如果沒有積極治療以減緩動脈硬化的進行，繞橋手術也只是治標的手段。

      血栓性腦缺血（包括中風、暫時性缺血或暫時性黑矇—-因血栓堵住而造成一隻眼睛突然一黑，喪失視覺的症狀）有百分之二十的血栓來自頸動脈。所以如果頸動脈有中度以上的狹窄，而病人有過同側的血栓性腦缺血的症狀，就要考慮開刀，而且如果要開刀的話要儘早，因為短期內復發的可能性高。如果頸動脈有中度以上的狹窄，雖然病人沒有腦缺血的症狀時，也可以考慮開刀，這種病人，估計一年中風的風險是百分之一，成功的手術可以降低風險，但是如果主刀的醫師的成績是開刀後有百分之三以上的病人中風或死亡，開刀就划不來。

6、支持性（supportive)治療有兩個意義。一種是在末期病人，積極治療已經沒有什麼意義了，支持治療以維持病人基本的功能及舒適。另一種是病人病情惡化（如血氧、血壓、呼吸或心臟功能在急速下降）各種治療還沒能有效的逆轉病因，而如果不趕快給氧氣、提昇血壓、幫助呼吸或強心，病人很可能要喪病。這時積極地給病人救命支持，希望其他的治療或病患的自療能力，能有時間可以力挽狂瀾，開始生效。這也是支持性療法的一種。

      現在的醫師和病人的關係，已經和以前大不相同。醫師已經不再扮演一個權威、父執意味（paternalistic)的角色。現在醫、病之間是個團隊，醫師只不過是比較有經驗和知識的一員。醫療行為的決定和考量都應該以病人為主（patient centered)。畢竟醫療的成敗，病人是最主要的受益/受害者。醫師有義務為病人提供最好的資料，和病人一起決定治療方針(shared decision)。
                （本文採自「謝醫師開講」臉書）

此篇文章太好了，醫病關係是目前很重要的一環，當然遇到一個適合自己的醫師也是可遇不可求，最近一個朋友也是有腫瘤問題，結果只注意到A器官，沒想到源頭反而可能是B器官，因為B發現時比A嚴重.